Существует совсем немного сфер медицины (если такие есть вообще), изучаемых или понимаемых в меньшей степени, чем ЗГТ (ХРТ, гормонозаместительная терапия) при смене пола от мужчины к женщине и наоборот. Те немногие исследования, что существуют, были в основном плохо построены, имели незначительный объем выборок, кроме того, им недоставало использования методов контрольных групп и исследований, основанных на двойном слепом методе.
Они неопределенны и, в лучших случаях, только намекают на возможную истину, данная сфера нуждается в дальнейшем изучении. В большинстве случаев они не полезнее «припарки для мертвого». Совсем не обязательно тратить много времени на изучение данного предмета, чтобы понять, что гормонозаместительная терапия работает не благодаря уровню нашего знания, а вопреки ему. Существует надежда, что подобное положение дел однажды изменится, но вряд ли этот день наступит скоро.
Именно в брешь в знаниях о гормонотерапии и проникают городские легенды. Об этих «фактах» говорили так часто, что теперь им верит каждый, даже несмотря на отсутствие точных свидетельств или бессмысленность многих из них. Немалое их число – трансформированные версии старого и сомнительного «метода тыка», некоторые имеют более мрачное происхождение. Любые попытки достигнуть понимания гормонотерапии должны подвергаться сомнению и, при необходимости, забраковываться.
Подробности: Как возможно, многие знают: эстрогены преобразуются из андрогенов. Андростендион преобразуется в эстрон, а тестостерон - в 17-эстрадиол, оба через фермент ароматазы. Часто повторяемая городская легенда говорит о том, что «избыточные» эстрогены в кровотоке (интерпретировать слово «избыточные» можно как угодно) преобразуются обратно в андрогены (предположительно в андростендион и/или тестостерон).
Истина: Не существует ни одного известного способа обратного преобразования. Преобразование андрогенов в эстрогены через ароматазу может происходить строго в одном направлении. Любому, утверждающему, что эстрогены могут быть преобразованы обратно в андрогены, придется продемонстрировать эффективный способ обратного преобразования, чтобы его заявление было принято всерьез.
Вероятный источник легенды: Это некоторые доктора, пытающиеся контролировать действия своих пациентов с помощью их неосведомленности, страха и путем обмана. В медицинском сообществе не без оснований широко распространено мнение, что многие MtF-транссексуалки «берут добавку» к прописанному врачом количеству гормонов. Также хорошо известно, что многие транссексуалы боятся андрогенов больше, чем змеиного яда. Неэтичные доктора и медицинский персонал, как правило, используют этот страх как способ контроля; данная городская легенда – очевидное тому доказательство.
Подробности: Эта довольно старая городская легенда существует в нескольких вариациях. Самая распространенная из них утверждает, что MTF-транссексуалка, только начинающая ЗГТ (ХРТ), получит в итоге размер груди меньше, чем у ближайших родственниц. Варианты включают в себя «в пределах размера чашечки» и/или требуют каким-то образом «измерить» средний объем груди ближайших родственниц или выбрать определенную родственницу (чаще всего мать или сестру).
Истина: В чем заключается истина, никто точно сказать не может, так как нет даже отдаленно подробных исследований данного предмета.
Основы этой легенды страдают от ряда очевидных проблем. Размер чашечек – крайне грубая форма определения размера груди. 
Многие женщины не носят бюстгальтеры с размерами ремешка/чашечки, предположительно оптимальными для их фигуры. Грубо говоря, размер ремешка может быть заменен на размер чашечек – то есть 90D примерно равно 95C. Размеры чашечек и ремешка сильно отличаются друг от друга в зависимости от изготовителей, часто на целый размер чашечки/ремешка или больше.
Помимо проблем, неизбежных при попытках использовать систему меры чашечками, существует вопрос о классификации. Существует пять размеров чашечек – A, B, C, D, DD, охватывающих основное большинство взрослого женского населения, среди которого размер C самый распространенный. Учитывая грубую и крайне неточную систему измерения, небольшой диапазон и неравное распределение, любые прогнозы лишены точности, и большинство вариантов этой городской легенды – это просто формулирование статистически очевидного.
Вероятный источник легенды: Транссексуалки, только начинающие ХРТ часто спрашивают о своем предположительном развитии, и нередко имеют несколько нереалистичные ожидания. Правило «в пределах размера чашечки» часто дает удовлетворяющий, хоть и не являющийся пригодным и точным, ответ на распространенный вопрос, на который нет достоверного ответа (за исключением «до какого размера дорастут») и дает дополнительное преимущество, если ожидания не оправдываются, возвращая обратно в царство реальности.
Подробности: Другая старая, но не самая лучшая песня. Изначально она расходилась между простым утверждением, что, чем ты младше, тем лучше будет реакция на гормоны. Сменялась более определенным утверждением, что, если вы транссексуалка MTF - то с каждым десятилетием после полового созревания объем вашего бюста будет на размер чашечки меньше, чем он мог бы быть в ином случае. Сегодня мнения о различии результатов ХРТ в зависимости от возраста колеблются от таких специфических утверждений, как распределение возрастов по стадиям Таннера (если ваш возраст X, то вы по стадиям Таннера достигните только возраста Y), до более дикого утверждения, что если вы не начнете прием гормонов до определенного возраста (18-20 лет) - ваша реакция на гормонотерапию будет малозаметной или ее не будет вообще.
Истина: Неудивительно, что никаких даже отдаленно подробных исследований предмета проведено не было. Любая взаимосвязь возраста и эффективности гормонотерапии является чисто гипотетической в абсолютном большинстве случаев.
При обсуждении вопроса взаимосвязи возраста и эффекта гормонотерапии обязательно приводятся два аргумента в поддержку идеи о значимости возраста. Первый сводится к случайным наблюдениям, а второй, в сущности, просто выливается во фразу: «это выглядит логично!».
Множественное число от случайных наблюдений – это не «данные», но это только начало проблем с попытками использовать наше понимание других транссексуалов, чтобы выделять любые реальные взаимосвязи результата ХРТ с возрастом. Прежде всего, нужно определить, что считается хорошим, а что плохим результатом. Здесь все неизбежно сводится к развитию груди, в основном измеряемой чашечками (крайне грубой системой определения размера груди) и/или стадиями Таннера (субъективной мерой). Учитывая степень нормального диапазона размеров груди среди взрослого женского населения, и что размер груди и ее форма – одни из наименее важных аспектов становления в этом мире как женщины, это покажется несколько неудачной системой оценки.
Другие аспекты феминизации тела, а в особенности феминизация лица - куда важнее, но они также не поддаются объективной оценке. Соединим вместе субъективное восприятие с проблемами транссексуалов, тенденцию наших индивидуальных образцов быть маленькими и в основном скошенными по возрасту (относительно нашего) так и продолжительности гормонотерапии (обычно меньше пяти лет). Тогда случайные наблюдения станут казаться все менее и менее достоверными и более, как часто бывает, похожими на способность принимать желаемое за действительное в обход реальности.
Что касается аргумента «это выглядит логично», ну… может и так. Или, по крайней мере, для большинства MTF-транссексуалок, которые рассматривают маскулинизацию как нечто вроде прогрессирующего дегенеративного заболевания. Хотя эта точка зрения присуща многим транссексуалкам, в физиологическом отношении у нее нет оснований. Проще говоря, различие в маскулинизации между 13-летним и 18-летним огромно. Разница между восемнадцатилетним и двадцатитрехлетним сравнительно невелика. Мягко говоря, размер «ущерба» (по крайней мере, с точки зрения транссексуалки), приносимого андрогенами, не связан с возрастом. После 18-20 лет, подавляющая часть этого ущерба уже нанесена. С точки зрения маскулинизации, разница между тем, кому двадцать пять, и тем, кому сорок пять, в основном, нулевая. При этом сорокалетняя транссексуалка, возможно, имеет преимущество, благодаря более низкому уровню содержания эндогенных андрогенов.
Переход от маскулинизации к феминизации – это случай, когда физиологические процессы замедляются и/или становятся менее действенными или эффективными с возрастом. Может ли это означать, что процессы, задействованные при феминизации, становятся менее эффективными с возрастом? Проблема в том, что люди пока изначально не понимают, как работают эти процессы, не говоря о том, как они могут меняться или не меняться в процессе старения. Не все физиологические процессы изменяются значительно или вообще меняются со временем. Немногие, если такие вообще есть, меняются односторонне или последовательно. При отсутствии всякого реального понимания задействованных процессов или любых объективных опытных данных, мы в очередной раз обнаруживаем, что стоим на почве пустых размышлений.
Аргумент «это звучит логично», в сущности, как и фраза «все знают, что…», могут быть приведены в споре, но стоят они не больше, чем воздух, сотрясаемый при произнесении этих фраз. Любой, кто работал в сфере промышленности, науки и, в частности, в медицины, знает, тот факт, что если что-то кажется очевидным, то это вовсе не обязательно достоверно. То, что можно легко доказать, стоит гораздо большего, и когда дело касается гормонотерапии и возраста, два аспекта вполне доказуемы - быть моложе, не значит получить наилучший результат феминизации, более старший возраст не гарантирует плохой реакции на феминизацию. Вкратце, можно доказать, что определенный возраст – не самый точный предсказатель. В общем, можно ли считать возраст статистическим предсказателем? Неизвестно. Конечно, он может быть таковым, но этому нет точных доказательств, впрочем, как и обратному.
Заметьте, что в этом обсуждении не говорится о гормонотерапии до полового созревания и в период полового созревания. В обоих случаях затрагиваются вопросы медицинские и этические и не существуют, общая эффективность и целесообразнось остаются открытым вопросом. Также вышеуказанное исключает случаи двуполого состояния, когда гормональная терапия в значительной степени изменяет физиологию и/или тех, кто рожден гермафродитами.
Вероятный источник легенды: Слишком уж много есть очевидных источников, чтобы все упомянуть. В настоящее время выделяется самый распространенный среди них: давление сверстников на молодых транссексуалов, отчего эта городская легенда и становится такой опасной.
Существует много достойных причин, чтобы начать гормонотерапию, но страх и давление сверстников к таковым не относятся.
Подробности: Любимая в медицинском сообществе с незапамятных времен, эта городская легенда утверждает, что в случае удаления половых желез (вагинопластика или орхиэктомия для MTF-транссексуалок или гистерэктомия и овариэктомия для FTM-транссексуалов) уровни послеоперационной гормонотерапии могут быть значительно снижены по сравнению с предоперационными без какого-либо ущерба для развития. В основном, послеоперационный режим сокращает у МТФ-транссексуалок: любые антиандрогены, снижает или устраняет все прогестины и снижает количество эстрогена. Сокращение дозировок гормонозаместительной терапии предполагается производить наполовину или больше.
Истина: Говоря простым языком, если учитывать, как ЗГТ работает сегодня, это не имеет смысла.
В условиях ХРТ (для MTF) удаление яичек определенно имеет сильный эффект на гормональную физиологию; таким путем удаляется основной источник биологически активных андрогенов (простата обычно остается и может вырабатывать биологически активные андрогены, надпочечники также производят неактивные андрогены).
Вопрос: Все же любой адекватный предоперационный режим уже подразумевает поддержание эндогенных андрогенов на низком уровне, как через различные анти-андрогены, GnRH агонисты, так и через достаточный уровень эстрогенов, чтобы блокировать выработку ЛГ/ФСГ. Удаление яичек практически наверняка устраняет необходимость любого анти-андрогенного подхода в режиме, но как в таком случае оно изменяет уровни эстрогенов и прогестогенов, необходимых для нормального развития?
Ответ: нет, не устраняет. Это может увеличить количество эстрогенов необходимых для той же задачи, что ставилась перед операцией.
Почему? Постоянно только малый процент эстрогенов в вашем теле свободен и полностью биологически доступен, остальные связаны в транспортных белках. Наример, альбумин, поддерживает гормоны в «полу-доступном» состоянии, потому что они могут распадаться в «тканях-мишенях». А ГСПГ (гормон-связывающий-половые-гормоны) поддерживает все связанные гормоны в биологически недоступном состоянии. Количество связанных гормонов в организме растет пропорционально снижению уровня свободных и полу-доступных гормонов. Уровни ГСПГ, помимо всего прочего, пропорциональны уровню эстрогенов и обратно пропорциональны уровню андрогенов в организме.
Предоперационный режим обычно не ставит целью снизить уровень андрогенов до нуля (и это, возможно, хорошо). При послеоперационном режиме обычно происходит падение уровня андрогенов и, соответственно, увеличивается уровень ГСПГ (по крайней мере, временно), что приводит к сокращению свободного эстрогена. Это обычно происходит, когда временно прекращается прием эстрогенов перед операцией, а затем, когда он возобновляется, то остается на более низком уровне, вероятно из-за данной тенденции многие иногда наблюдают послеоперационную дефеминизацию.
Смена пола и орхиэктомия определенно имеют достаточно сильный (как правило) общий эффект на андрогенную физиологию и не столь значительный, непрямой и в большей степени временный эффект на гормональную физиологию в целом, но ничто из этого в сущности не влияет на то, какой уровень эстрогенов/прогестинов необходим для непрерывного адекватного развития. Если вам нужен Х уровень экзогенных эстрогенов до операции, ничто в этой операции не доведет его и до 1/2 Х.
Считается, что природное женское половое развитие занимает от пяти до девяти лет, в зависимости от источника, из которого вы получаете информацию. Вполне разумно (хотя, конечно, это не доказано) предположить, что развитие MTF-транссексуалки (опять-таки, за исключением гермафродитов) потребует примерно того же времени. Количество времени между началом гормонотерапии и сменой пола или орхиэктомией может колебаться от месяцев до десятилетий и больше, поэтому операционный статус транссексуалки становится очень плохим показателем того, как далеко может зайти его гормональное развитие.
Другой вариант мифа: Альтернативный и все чаще встречающийся способ рассмотрения режима ХРТ не обязательно касается деления режима на «До» и «После» операции. Вместо этого вопрос рассматривается в аспекте подхода стратегии «развития» против стратегии «поддержания». Во время стадии развития многие МTF-транссексуалки чувствуют необходимость в более высоких уровнях, обычно такая стратегия ХРТ используется от двух до девяти лет, в зависимости от источника информации; затем они переходят в стадии поддержания, в течение которых уровни могут быть ниже и без компромиссного развития. Собственный операционный статус все еще важен для установления дозировок антиандрогенов.
Вероятный источник легенды: Одна теория утверждает, что до того как эффективные антиандрогены стали широко доступны и начали применяться транссексуалами (примерно с начала 1990х в большинстве стран), высокие уровни эстрогенов использовались для блокировки ЛГ/ФСГ и, таким образом, выработки собственных андрогенов. После операций необходимость в таких высоких уровнях пропала, поэтому уровни эстрогенов после операции значительно сокращались.
Другая теория гласит, что это было ничто иное, как ленивое предположение со стороны медицинского сообщества, что каждый, кто проходит через операцию, принимал гормоны, по крайней мере, два года и что большего не требуется, и опять-таки, обычай сохранялся.
Еще одна теория состоит в том, что медицинское сообщество, беспокоящееся о собственном правовом риске больше, чем об эффективности развития MTF-транссексуалок, радо использовать любой предлог, чтобы понизить дозировки; переход от предоперационного к послеоперационному режиму просто является неплохим предлогом.
Какая из теорий верна, если такая есть вообще, скорее всего так и останется неизвестным.
Подробности: Многие эндокринологи считают, что прием прогестеронов не обязателен для оптимальной гормонотерапии у MTF-транссексуалок.
Истина: Едва ли можно считать революционной точку зрения о том, что прогестерон играет важную роль в природном развитии женской груди. Почему это не может также относиться к транссексуалам? Исследование, опубликованное в Американском Журнале Хирургических Патологий в 2000 году, настаивает на том, что прогестероны важны для них. Исследование включало в себя сравнение тканей груди 14 транссексуалов, принимающих ЗГТ, и двух естественных мужчин, перенесших химическую стерилизацию как часть лечения от рака. Различия в развитии тканей были обнаружены…
…Только у MTF-транссексуалок, у которых комбинировалась прогестативная химическая стерилизация и феминизирующая эстрогеновая терапия – у них развивались ацинусные и дольчатые образования. Отсюда следует, что комбинация прогестативных анти-андрогенов и эстрогенов необходима для того, чтобы генетически мужская грудь могла обрести естественное строение женской груди.
Заметьте, что под «прогестативными анти-андрогенами» подразумеваются в частности Ципротон Ацетат, который в основном рассматривается как относительно слабый прогестоген (но как сильный анти-андроген). Также отметьте, что объемы выборки были не то чтобы впечатляющими. Однако результаты исследования едва ли удивительны, учитывая, что прогестерон обычно считается ответственным, помимо прочего, за дольчатое образование в груди.
Исследование, в сущности, обнаружило то, чего и следовало ожидать: что определенные ткани груди не развиваются или развиваются слабо при отсутствии прогестогена. Насколько это все важно для оптимальной феминизации остается неясным и вероятно зависит от отдельного организма. Что ясно, так это то, что прогестогены на самом деле играют важную роль, помимо всего прочего, для развития груди. Учитывая это и отсутствие любых убедительных причин не использовать их, становится ясным, что прогестоген должен быть частью режима любой оптимальной гормонозаместительной терапии у транссексуалок MTF.
Вероятный источник легенды: Незнание и излишний консерватизм, присущий многим медикам, особенно когда доктора что-нибудь считают необязательным, вызывает опасения.
