Основы гормональной смены пола на женский

Абсолютно все физиологические различия между мужчинами и женщинами, за исключением половых хромосом и половых желез, обуславливаются действиями половых гормонов. В то время как на начальных этапах периода беременности имеет место быть тенденция развития организма плода по женскому типу, в дальнейшем, у эмбрионов потенциально мужского пола под действием гормонов яичек (мюллерово-ингубирующее вещество, тестостерон и прочие) осуществляется пренатальное формирование мужского фенотипа. В свою очередь, более широкая тазовая область у девочек, по сравнению с обладателями традиционной мужской физиологии, вероятно, является результатом локальных эффектов эстрогена, производимого яичниками. На сегодняшний день не имеется данных о каких-либо принципиальных различиях в чувствительности к биологическому воздействию половых стероидов на основе генетических моделей 46 XY и 46 XX.

Воздействие половых гормонов в препубертатный период протекает относительно спокойно и незаметно (Конте, Грумбах, Каплан & Рейтер, 1980). Подчеркивание очевидных половых различий гормональной активностью начинается лишь в период полового созревания. Тестостерон и мощная производная тестостерона – 5альфа-дигидротестостерон обеспечивают развитие (рост) полового члена вместе с вторичными половыми признаками, характерными для мужского фенотипа (повышенное оволосение, огрубление голоса, специфическое мышечное строение и увеличенные показатели среднего роста мужчины, по сравнению с женщиной). В свою очередь у девочек эстрогены в сочетании с прогестагенами индуцируют формирование молочной железы и распределение жировых тканей преимущественно в области бедер. Действием этих же гормонов обуславливается и типичная для женского фенотипа округлость фигуры: более плавными и мягкими делают очертания женского силуэта подкожно-жировые ткани. Кстати, как правило, кожа женщины является менее жирной, нежели кожа мужчины – у последних это обуславливается повышенной активностью сальных желез за счет андрогенов.

Кому и зачем нужна заместительная гормональная терапия?

Приобретение половых признаков противоположного (желаемого) фенотипа в максимально возможной степени является основным этапом смены пола на женский или мужской. За исключением внутренних и наружных половых органов эти факторы определяются действием соответствующих половых стероидов. Поэтому (полу)синтетические половые стероиды (заместительная гормональная терапия) являются незаменимым инструментом при смене пола на мужской или женский. Тактика лечения транссексуалов и транссексуалок заместительной гормональной терапией показывает максимально эффективные результаты (Хамбургер, 1969; Ливитт и др., 1980).

«Двухгодичный опыт «реальной» жизни в желаемой гендерной роли» (Мани & Амбиндер, 1978) играет важнейшую роль в диагностике и терапии гендерной дисфории. Эта практика позволяет пациенту-трансгендеру и психологу/врачу узнать, устраняет ли смена пола на женский или мужской симптомы гендерной дисфории. Возникающие же физические изменения, связанные с лечением кросс-половыми гормонами способствуют адаптации человека в частной жизни и обществе в желаемой гендерной роли.

Заместительную гормональную терапию, как попытку вызвать кросс-гендерные половые признаки у транссексуалов и транссексуалов можно разделить на два основных аспекта:

1) Максимальная нейтрализация/устранение половых признаков биологического пола.

2) Индукция половых признаков, соответствующих желаемому гендеру.

*1) К сожалению, полное устранение половых признаков биологического пола является невозможным. У транссексуалок, проходящих смену пола на женский нет возможности обратить результаты воздействия андрогенов на скелет. Чем выше рост транссексуалки, развитее форма челюстей, размер и форма рук и ног, а также узкая ширина таза, тем меньше вероятность исправления этих особенностей тела по завершению периода полового созревания. Впрочем, транссексуалкам, обладающим низким ростом и широким тазам также не стоит бояться возможных изменений, вызванных гормональной сменой пола на женский путем заместительной гормональной терапии.

*2) Несмотря на то, что в большинстве случаев гормональная смена пола на мужской у ФтМ транссексуалов может показать эффективные результаты развития по мужскому типу за счет использования андрогенных гормонов, эффекты маскулинизации могут быть объективно неудовлетворительными, по причине недостаточно характерных для мужчины черт лица и оволосения, а также развитых молочных желез.

Очень часто транссексуалы и транссексуалки ждут, а порой и требуют, мгновенных и полных изменений сразу же после начала заместительной гормональной терапии. Тем не менее, индуцированные эффекты кросс-половых гормонов ограничены и проявляются постепенно. Подробное обсуждение возможных изменений и ограничений в случае с конкретным пациентом – необходимо для того, чтобы предотвратить напрасные ожидания и разочарование. В последующих разделах мы рассмотрим основные эффекты действия кросс-половых гормонов, которые могут ожидать транссексуалы и транссексуалки, осуществляя смену пола на мужской или женский.

Препараты и дозировки заместительной гормональной терапии

Для всех описанных выше направлений заместительной гормональной терапии существует широкий ассортимент (полу)синтетических половых стероидов. Имеющаяся на сегодняшний день медицинская литература не может предоставить уверенных доказательств превосходящей эффективности каких-либо конкретных гормональных препаратов перед другими. Только два опубликованных исследования дают представление о преимуществах различных графиков приема гормонов при лечении транссексуалов и транссексуалок, однако и эти результаты далеко не убедительны (Мейер и др., 1981 и 1986 г.).

В целом выбор гормональных препаратов при лечении МтФ транссексуальности или ФтМ транссексуализма зависит от следующих факторов:

• Демографические особенности (национальные нормативы, фармацевтический маркетинг)
• Местных обычаев
• Побочных эффектов
• Актуальной средней стоимости в конкретной области
• Народного вероисповедания (в частности, как со стороны пациента-трансгендера, так и общественности и врача).

Оптимальные дозировки препаратов до сих пор официально не установлены.

Как правило, первые результаты заместительной гормональной терапии половыми гормонами проявляются уже спустя 6-8 недель с начала приемов препаратов (Футтервейт, 1980). Изменение голоса у ФтМ парней с транссексуализмом и болезненное развитие (набухание сосков) молочной железы у МтФ девушек с транссексуальностью являются первыми эффектами. Для вступления в силу последующих изменений трансгендерам понадобится более 6-24 месяцев и даже больше времени, прежде чем, гормональная (фенотипическая) смена пола на мужской или женский не завершится полностью.

*Рост полноценной бороды у мужчин с ФтМ трансгендерностью может занять от 4 до 5 лет при лечении андрогенами.

«Подавление» физиологии при заместительной гормональной терапии

Подавление исходных половых признаков у девушек с МтФ транссексуализмом может быть достигнуто благодаря соединениям, оказывающим прямое или косвенное антиандрогенное воздействие. Выработка андрогенов в организме зависит от стимуляции лютеинизирующего гипофизарного гормона (ЛГ), который взаимодействует с гормоном гипоталамуса – «гонадотропин-релизинг». Биологическая активность андрогенов определяется их взаимодействию с гормональными рецепторами в клетках тканей организма. Вмешательство в любой из этих механизмов приводит к снижению биологической активности андрогенных гормонов. Некоторые из препаратов, о которых мы поговорим ниже, отличаются двойным действием в этом отношении (табл. 1).

1) Подавление действия гонадотропинов (гонадотропин – гормон гипофиза), стимулирующих работу тестикуляров, в частности выработку соответствующих гормонов, достигается с помощью аналогов LHRH: трипторелин и лейпрорелин в дозировке 3,75 мг / на 4 недели в виде инъекций. Стоимость данных препаратов достаточно умеренна. Основным же побочным эффектом от их приема являются некие приливы, аналогичные тем, что испытывают женщины в период постменопаузы. На сегодняшний день нет данных о результатах использования данных препаратов МтФ транссексуалками. Также подавление гонадотропинов может быть осуществлено за счет ципротерон ацетата, прогестерона и эстрогенов в высокой дозировке. В медицине прогестагены представлены в виде медроксипрогестерон ацетата (ProveraR), как парентеральный препарат (150 мг на 6 недель), или перорального препарата (5-10 мг в сутки). Вполне возможно, что такой метод лечения также блокирует рецепторы андрогенов.

2) Вмешательство в процессы выработки тестостерона в организме и его превращения в активные метаболиты 5alpha-дигидротестостерон (ДГТ) может быть также реализовано такими препаратами как спиронолактон (AldactoneR) в дозировке 100-200 мг в сутки. Финастерид представляет собой мощный 5-альфа-редуктаз, предотвращающий превращение тестостерона в ДГТ и, тем самым, снижающий его эффект на физиологию женщины с МтФ транссексуализмом.

3) Препараты, влияющие на рецепторную взаимосвязь андрогенов (или в дальнейшем прострецепторные механизмы) используются с достаточной успешностью. Так, ципротерона ацетат (AndrocurR) в дозировке 100 мг на сутки перорально или 300 мг на месяц внутримышечно, а также менее эффективный медроксипрогестерона ацетат оказывают аналогичное антигонадотропическое действие. Сильными препаратами являются «чистые» антиандрогены – нилутамид (AnandronR) в дозировки 300 мг на сутки, и флутамид (Eulexin) в дозировке 250 мг три раза в день. С точки зрения монотерапии они показывают меньшую эффективность, в виду того, что нарушая отрицательное обратное действие андрогенов, они оказывают стимуляцию выработки гонадотропина, а вследствие этого и андрогенов. Свойствами блокировки рецепторов обладает и спиронолактон.

Естественно, что все вышеперчисленные препараты обладают индивидуальными побочными эффектами. Некоторым из них присуще вмешательство в биологическую активность андрогенов, как уменьшение мышечной массы, выносливости и уровня гемоглобина в крови. Некоторые пациенты жалуются на потерю энергии и жизненной силы, впадая в депрессию. Чаще всего антиандрогены используются в виде ципротерона ацетат (100 мг в день). Побочные эффекты, возникающие в этих случаях, уже упомянуты выше. Альтернативой данным препаратам является спиронолактон. Несколько исследований показали его эффективность, с точки зрения лечения женщин с МтФ транссексуальностью, проходящих смену пола на женский и женщин с гирсутным синдромом. Также он обладает и гипертензивными свойствами, так как препарат был разработан в качестве мочегонного средства.

Пока опыт использования нилутамида и ЛГРГ антагонистов ограничен. Medroxy-прогестерон ацетат широко используется в США при лечении преступников (преступления на сексуальной почве). Этот достаточно удовлетворительный препарат также обладает умеренными побочными эффектами и стоимостью. Однако объективного клинического испытания для определения наиболее подходящей дозировки антиандрогенов для транссексуалок пока выполнено не было.

Как правило, дозировка антиандрогенной терапии уменьшается (или прекращается) после орхиэктомии. В виду того, что действие андрогенов определяет собой уровень и специфику роста волос, было бы логично предположить, что продолжение терапии антиандрогенами не является необходимой мерой после операции. Несмотря на то, что официально данные не подтверждены исследованиям, многие пациентки утверждают, что после орхиэктомии уровень роста волос на теле продолжает уменьшаться и без лечения антиандрогенами. Тем не менее, в связи с гораздо более коротким жизненным циклом волос на туловище, руках и ногах, по сравнению с растительностью на лице, ко всему прочему, характеризующейся высокой плотностью волосяных фолликулов в этой области, рост бороды не достигает косметически приемлемой степени за счет антиандрогенов. Здесь необходимо принятие других мер, как депиляция электролизом. В свою очередь молодые пациентки, не имеющие значительного развития растительности на лице, или те, у кого это обусловлено национальной принадлежностью, не нуждаются в приеме антиандрогенов для этих целей.